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개별 맞춤 의사소통 지원서비스

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개별맞춤의사소통지원서비스 이용 신청서

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(중복체크가능)
        
          
* 활동지원
✔총 시간 : 시간
* 경제상황
        
* 가구형태
      (✔구성원:)
* 의사소통방식

✔ 해당되는 것에 모두 체크해주세요.

                 
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* 의사소통기기
보유여부
     
(명칭: )
* 대화상대자

✔ 대상자의 표현을 이해하는 정도를 체크해주세요.

완전히 이해 대부분 이해 일부만 이해 이해 어려움
가족            
사회복지종사자            
활동지원사            
근로지원인            
동료            
낯선 사람            
* 요청사항

✔ 의사소통 지원을 통해 이루고 싶은 구체적인 목표를 써주세요.

* 제출서류

*제출서류 :
1. 복지카드 사본 (필수)
2. 기초생활수급자증명서, 차상위증명서 등 경제상황을 증명할 수 있는 증빙서류 (해당자에 한함)

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